浅议医疗纠纷举证责任倒置

　　　　　　　　　　　　　　　　　利津县人民法院　韩强　武俊岭


［内容提要］：2002年最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》实施以来，其中关于医疗纠纷举证责任倒置的规定引起了社会的强烈反应，各界态度褒贬不一，医疗界甚至在“两会”上提出了暂停该规定的提案。对此，作者从对医疗纠纷的界定、医疗界的反应、对医疗纠纷举证责任倒置的理解及其实施的意义等方面阐明了支持规定实施的立场。
［关键词］：医疗纠纷 医疗行为 举证责任倒置
举证责任倒置是指提出权利请求和事实主张的一方当事人承担证据的责任。我国民事诉讼法对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则①。2002年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下称《规定》）9月份正式实施，其中第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。该规定实施以来，引起了社会的强烈反应，各界持褒贬不一，有的甚至强烈反对。作者认为，规定的实施，不仅切实维护了患者的权益，对医疗机构也是一个不断完善、规范的良好契机。
一、 对医疗纠纷的界定
医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分成两类：一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但发生的原因不同，前者致害的原因已发生医疗事故为前提，后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。
二、 医疗界反应强烈
规定实施以前，在医疗纠纷中患者由于种种不能克服的困难，多因举证不能而败诉，不能得到相应的赔偿，处于举证劣势地位。规定的实施，在医疗纠纷中确立了“举证责任倒置”的证据分配原则，体现了法律保护受害人的立法宗旨。这对医疗界的震惊是不言而喻的，认为这是一种“举证责任之所在、即败诉之所在”的证据分配原则。主要有以下几种意见：
（－）、担心患者没有了举证责任后，医院的医疗纠纷会越来越多。医院的这种担心是因多方的误导产生的，或者说是有“根据”的。《规定》出台实施以来，很多法院的法官认为只要患者到医院就医时与医疗机构发生的纠纷，患者不需要承担任何证明责任，即所有证明责任均由医院承担。这种错误的理解误导了医院和患者，医疗纠纷案件一时迅速增加，医院自顾不暇，疲于应付。
（二）、医学科学是一门不断发展的自然科学，世界各地区医学水平发展的不平衡，医疗资源的分配不均，致其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观方面的诸多因素影响，在医疗纠纷诉讼中有举证不能的情况。如医疗意外，难以避免的各种并发症，猝死（不明原因的突然死亡）等。
（三）、担心患者不配合医院的治疗，即由患者自身的原因造成医院的举证不能。隐瞒病史、叙述不清造成的误诊、误治。患者到医院治疗前的情况医院并不了解，一些特殊疾病的隐匿性，很难通过普通检查发现，不得不通过CT、核磁及其他先进仪器检查排除或确诊，而稍有症状就进行诸如此类的全身检查，如检查后患者一切正常，又有增加患者负担的嫌疑，有的患者根本不配和检查，造成医院与患者矛盾的加深、信任危机。这样医院就陷于两难的境地，由此造成的误诊、误治，医院也很难举证。
基于医院以上的几点担心，医院似乎成了医疗纠纷中的“弱势群体”，似乎加重了作为当事人的医院一方的职业责任，加重了医院与患者的诉讼中的败诉风险。因此医疗界对最高人民法院的司法解释中关于医疗纠纷“举证责任倒置” 的规定持反对意见，建议暂停。具有代表性的是在2003年“两会”上，广东省人民医院院长林曙光代表向大会提交了一份议案，从医院的种种难度出发，建议暂停医疗纠纷“举证责任倒置”。②这基本代表了证据实施以来医疗界的意见。
三、 正确理解医疗纠纷举证责任倒置
首先，医院与患者之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。司法解释中明确规定医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于医疗纠纷 “举证责任倒置”的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中“谁主张、谁举证”的证据分配原则。
其次，即使是因医疗行为引起的侵权诉讼，医院的举证责任也不是完全的“倒置”，司法解释规定的只是部分举证责任倒置，患者也承担一定的举证责任，即对侵害事实的成立承担举证责任。最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释颁布后，许多患者对该规定产生了误解，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，均由医院承担举证责任。对此，最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时明确指出：“第一、患者应当承担初步举证责任。在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。这种证据法理论上“提出证据责任”。如果患者不能提供证据对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。第二、举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的结果。”③由最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问可以看出，即便是因医疗行为引起的侵权诉讼，也并不是完全举证责任倒置，而是部分的举证责任倒置。
最后，最高人民法院司法解释中确定医疗纠纷举证责任倒置是有依据的。首先，根据举证责任分配的原理，举证责任公平分配应考虑举证的可能性，这是由证据距当事人距离的远近决定的。由于医疗过程的高技术性和信息的不公开性，作为患者的原告距离证据的来源较远，取的证据的可能性甚微，如果按照“谁主张，谁举证”的原则，作为原告的患者一方几乎注定要败诉。相反，作为被告的医院，掌握着各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗常规和操作规程，医务人员可以从多方面来证明自己没有过错，要拿出相应的证据并不能，因此由医院对过错事实承担举证的责任，更有利于查清事实，符合举证责任的实质分配要件。其次，对医疗纠纷因果关系和医疗过失的认定，涉及医疗领域的专门问题，一般都需要通过医学会组织专家进行医学鉴定才能认定。医疗机构所承担的举证责任无非是申请医学鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有明显加重其负担，完全没有必要对这个问题过渡的担心。
四、 医疗纠纷举证责任倒置意义深远
回顾《规定》实施以前，由于医疗过程技术性强，信息不对称，患者绝大多数情况下是处于不利地位的，在医疗纠纷案件中胜诉者很少，于是医患冲突在近年愈演愈烈，医护人员被殴事件屡有发生。《规定》实施以来，取得了良好的社会效果，患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护，医院、医生的传统心理定式被打破，医院的服务质量、技术水平、操作规范程度都有了质的提高，不断得到社会广大人民群众的认可。不可否认，医疗行为必然伴随着风险，《规定》的实施增加了医院的赔偿责任，医疗侵权赔偿的风险需要由分散机制。按照国际惯例，医疗事故的善后处理主要依靠医疗保险制度，中国人民保险公司已经于2000年推出了医疗责任险，并已与许多医疗单位签订了保险合同，部分的分担了医疗单位的医疗责任风险。面对这种良好局面，医院不妨平息怨气，减少对立，加强与患者的沟通、对话，把精力放到完善医院管理和医疗质量的监控上，加强医务人员的责任心，以患者为本，堵住医院管理上的漏洞；提高医务人员的职业素质，不断提高医疗水平，减少医疗事故的发生，并以此为契机，促进医疗事业和医学科学进步的健康发展，实现患者与医院的双赢。


《中国涉外经济法》内容简介、序言

内容提要

本书以我国现行的涉外经济法律、法规和我国缔结和参加的经贸条约为依据，对我国涉外经济的基本理论及其在实践的运用进行系统、详细地论述。其中除以较大的篇幅阐述外商投资和对外贸易法律制度外，还论述了与外商投资和对外贸易密切联系的技术引进、货物运输、涉外保险、税收、外汇、海关监督等法律制度。

本书是作者总结十年教学实践经验后，经过调查研究，在讲稿的基础上，反复修改而成的。书中体例的安排，注意以我为主，面向世界；穿插实例，综合分析。全书资料翔实，说理透辟，是一本具有较高研究价值和实用价值的法学专著，也可供高等院校作教材使用。
作者曾著有《中国涉外经济法概念》、《海商法新论》、《中国对外贸易法律》等，个人著述逾一百万字。
自序

涉外经济法是调整一国对外经济关系的法律规范。从我国的立法现状看，涉外经济法的体系已基本形成。与此相适应，从事涉外经济法研究的专业人员不断增多，出版了不少涉外经济法论著。然而，我国的经济体制改革尚处于深入阶段，作为确定改革成果的经济立法必然受到影响并不断作出修改和补充，特别是1989年以来，我国制定和修订的涉外经济法律、法规如《中华人民共和国中外合资经营企业法》、《中华人民共和国外资企业法实施细则》、《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法》及其实施细则、《中华人民共和国进出口商品检验法》及其实施条例、《中华人民共和国进出境动植物检疫法》、《中华人民共和国进出口关税条例》、《中华人民共和国民事诉讼法》和《中华人民共和国海商法》等相继出台，使我国涉外经济立法趋于完善，原先出版的部分教材专著已经落后。基于这种情况，深入研究涉外经济法，已成为摆在我们面前的一项重要任务。

1984年，在庐山举办的首届国际经济法讲习班，我第一次接触到国际经济法的诸多问题。而后，从事国际法的教学实践，也多偏重于国际经济法方面的探求。1986年，我国涉外经济立法逐渐增多，在深圳特区，对涉外经济立法的要求显得更为迫切，我开始转向涉外经济法研究。三年间，先后出版了《中国经济法概论》、《海商法新论》、《中国对外贸易法律》等专著。1991年，应美国政府的邀请，我访问了美国九大城市的法律机构，考察了美国的经济法律制度，在比较中，提高了对我国涉外经济立法的认识。回国后，更坚定了完成对我国涉外经济法进行系统研究的信心。

本书的写作，早在1989年我完成对外贸易法律研究之后便已开始。它穷四年之时间与精力，经深入调查研究、搜集资料、听取意见并在总结多年的教学实践与经验的基础上撰写而成。全书共分十五章，第一章为绪论；第二至第五章分别为涉外经济合同、对外贸易、外商投资和技术转让等法律制度；第六至第九章是关于其他对外经济合作方面的法律问题的论述，包括合作开发、三来一补、工程承包与劳务合作和租凭等；第十至第十四章分别论述了与对外经济贸易有密切联系的运输、保险、税收、外汇、海关等法律制度；第十五章为涉外经济仲裁与诉讼制度。写作中，笔者注意解决以下几个方面的问题，并形成本书的特点：

1、突出重点。本书用较大的篇幅对我国对外贸易和外商投资的两大法律问题，包括合同的订立，审批、生效、履行、违约责任、法律适用以及应当注意的法律问题进行了全面、系统、详细地论述。

2、资料新且翔实。本书的资料是在长期的工作实践和深入调查的过程中逐渐积累并通过查证而采用的。资料的截止时间为1993年6月，即本书开印的前夕。书中引用的资料和数字均注明出处，以便查证。
3、理论联系实际。本书既注重法学理论的研究，又重视结合实例进行分析，并提出个人的见解。书中引用了许多有说服力的案例，以论证各有关的理论问题。

4、普遍性与特殊性相结合。本文以我国公布的全国性法律、法规为依据，对各种与涉外经济有关的问题进行分析、论证。同时，对区域性尤其对经济特区的某些具体问题，则注意引用经济特区的有关规定加以分析、比较，使读者既掌握全国性的法律规定，又了解特区的特殊规定。

毋宁置疑，涉外经济法是一个崭新的学科，许多重大问题尚有待进一步的研究，许多重要规定尚须经受时间的考验。由于笔者水平有限，经验不足，书中疏漏、错误之处必定不少，衷心希望各界专家和朋友批评指正。
本书的编写和出版，得到了许多专家的指导和朋友的支持，在此，一并鸣谢！
沈木珠
1993年6月8日