上海市人民政府


上海市城镇私营企业职工和个体工商户及其帮工医疗保险暂行办法
上海市人民政府


（1997年4月19日上海市人民政府批准 2001年1月9日发布的上海市人民政府令第95号将本文废止）


第一条 （目的和依据）
为了保障本市私营企业职工和个体工商户及其帮工的基本医疗需求，逐步完善本市医疗保险制度，根据《上海市城镇职工医疗保险制度改革方案》，制定本办法。
第二条 （定义）
本办法所称的医疗保险，是指《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》第二条和《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》第三条所包括的住院医疗保险和门诊急诊部分项目医疗保险。
第三条 （适用范围）
本办法适用于参加养老保险的本市城镇私营企业及其职工、个体工商户及其帮工。
第四条 （权利与义务）
私营企业有为职工缴纳医疗保险费的义务，职工有按规定享受医疗保险待遇的权利。
个体工商户有为本人和帮工缴纳医疗保险费的义务，个体工商户及其帮工有按规定享受医疗保险待遇的权利。
第五条 （医疗保险费的缴纳比例）
医疗保险费的筹集，按下列规定办理：
（一）私营企业按市社会保险管理局确定的私营企业及其职工养老保险缴费基数总额5．5％的比例，按月缴纳医疗保险费。
（二）在私营企业缴纳的养老保险费中，提取市社会保险管理局确定的私营企业及其职工养老保险缴费基数总额的1％，统一划转为医疗保险费。
（三）城镇个体工商户及其帮工按市社会保险管理局确定的个体工商户及其帮工养老保险缴费基数总额6．5％的比例，按月缴纳医疗保险费。
私营企业、个体工商户缴纳医疗保险费的列支渠道，由市税务部门会同市医疗保险局另行规定。
第六条 （医疗保险待遇的起算）
私营企业及其职工、个体工商户及其帮工办理医疗保险登记手续并按时、足额地缴纳医疗保险费后，按以下规定享受医疗保险待遇：
（一）1997年5月1日前已参加了本市养老保险且在本办法施行后当月参加医疗保险的人员，从1997年5月1日起可享受医疗保险待遇；
（二）1997年5月1日后参加养老保险和医疗保险，以及1997年5月1日前已参加养老保险但在本办法施行一个月后参加医疗保险的人员，在连续缴纳医疗保险费满6个月后，可享受医疗保险待遇。
第七条 （其他管理事项）
本办法未及的其他有关医疗保险的管理事项，按照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》和《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
第八条 （应用解释部门）
本办法的具体应用问题由市医疗保险局负责解释。
第九条 （施行日期）
本办法自1997年5月1日起施行。



1997年4月19日
江苏省宿迁市人民政府办公室


宿迁市政府办公室关于印发宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知
宿政办发〔2008〕208号　　2008年11月6日




各县、区人民政府，宿迁经济开发区、市骆马湖示范区、苏州宿迁工业园区，市各委、办、局，市各直属单位：
《宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。



宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）

第一章 总 则

　　第一条 为建立多层次的社会医疗保障体系，满足城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，制定本办法。
　　第二条 凡本市范围内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）及大专院校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民应当参加城镇居民基本医疗保险。
　　第三条 城镇居民原则上以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险，也可以个人为单位参加城镇居民医疗保险。
　　中小学校及大专院校学生以学校为单位参加城镇居民基本医疗保险。
　　第四条 城镇居民基本医疗保险分别实行市区和县统筹。沭阳县、泗阳县、泗洪县各为一个统筹地区。宿城区、宿豫区、宿迁经济开发区、市骆马湖示范区和苏宿工业园区为一个统筹地区。
　　第五条 城镇居民基本医疗保险坚持以收定支、收支平衡、略有结余、个人缴费与政府补助相结合的原则，每年基金结余率控制在10%左右。
　　第六条 城镇居民基本医疗保险工作的责任主体是市、县（区）人民政府，乡镇人民政府（街道办）具体负责辖区内城镇居民的参保工作。劳动保障行政部门负责对辖区内城镇居民基本医疗保险工作的组织实施，财政、民政、教育、卫生等部门负责各自职责范围内的城镇居民基本医疗保险工作。
　　第七条 城镇居民基本医疗保险工作纳入政府年度工作目标考核，市人民政府每年对县（区）人民政府组织实施情况进行考核。
　
第二章 基金筹集和管理

　　第八条 城镇居民基本医疗保险费按180元/人.年的标准筹集，其中一般城镇居民每人每年缴费60元，政府补助120元；城市低保户或特困户、二级以上重度残疾人员每人每年缴费30元，政府补助150元。
　　第九条 城镇居民个人缴费由户口所在地或居住地的镇（街道）组织筹集；在校学生缴费由学校组织筹集；符合医疗救助条件的参保人员个人缴费部分由民政部门从医疗救助基金中直接划转；政府补助资金由财政部门直接拨付。
　　第十条 政府补助资金中地方承担部分由统筹地区政府解决。市区统筹的补助资金由市区财政按比例分担。宿迁经济开发区、市骆马湖示范区地方政府补助资金由市、区财政按当地应参保人数列入预算，并于每年初根据上年度实际参保人数将款项拨入市财政局城镇居民医疗保险基金专户，当年新增的参保人数应于下半年起追加拨入。
　　第十一条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年1月1日至12月31日为一个结算年度。每年第四季度集中办理下一年度参保缴费手续，并从次年1月1日起享受医疗保险待遇。医疗保险经办机构应为参保人员发放城镇居民医疗保险证、卡。参保人员未在规定时间内办理参保缴费手续的，可直接到医疗保险经办机构办理缴费手续，自缴费之月次月起享受医疗保险待遇。
　　第十二条 城镇居民医疗保险基金实行财政专户储存，专款专用，严禁挤占、挪用、截留。
　　第十三条 各中小学校、大专院校应认真做好学生医疗保险费的筹集工作，严禁组织学生参加商业保险和接受商业贿赂。

第三章 报销范围和标准

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险报销范围参照我市现行的城镇职工医疗保险《药品目录》、《诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》的范围执行。
　　第十五条 城镇居民基本医疗保险每人每年累计报销医疗费限额为10万元，其中学龄前儿童和在校学生不设报销限额。
　　1．建立个人帐户。从医疗保险基金中按50元/人.年的标准划入个人帐户。
　　2．特殊病种门诊报销标准。肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢性合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，按70%的比例报销，每人每年报销限额为10000元；患恶性肿瘤、尿毒症的参保人员，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，按80%的比例报销，每人每年报销限额为20000元。
　　3．住院报销标准。城镇居民报销医疗费用实行全年累计分段按比例的办法进行报销，起付线以上至30000元（含30000元）的报销65%；30000元以上至70000元（含70000元）的报销70%；70000元以上的报销75%；学生及学龄前儿童在上述报销比例的基础上再报5个百分点。
　　住院起付线标准。一级医院、二级医院、三级以上医院分别为200元、400元、600元。
　　参保人员在不同等级医院住院治疗的，在原来报销比例的基础上打折。其中一、二级医院按报销比例的100%执行，市内三级医院按90%执行，市外三级以上医院按80%执行。
　　第十六条 可予报销的医疗费用：
　　1．符合本办法第十四条规定范围内的药品费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放射费、理疗费、吸氧费；
　　2．跌伤、烫伤、溺水、电击、中毒等意外伤害的医疗费；
　　3．确因病情需要器官组织移植，安装人工器官等费用按60%折算后列入报销范围。
　　4．参保人员在住院期间所做的应用CT、核磁共振、立体、定向放射装置（y-刀、x-刀）、超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电板介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗以及快中子治疗的检查和治疗费用按80%折算后列入报销范围。
　　第十七条 不予报销的医疗费用：
　　1．挂号、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、特殊护理、镶牙、义齿、近视眼矫正、美容整容、减肥、增高、保健、救护车、家庭陪护、取暖、冷气以及自己用的设备器械费用等。
　　2．未办理转诊手续自行外出就医和在统筹地区内非定点的医疗机构诊治的医疗费用，以及超出本办法规定的药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用。
　　3．自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪、交通事故、医疗事故等行为所导致的医疗费用；
　　4．工伤和生育的费用；
　　5．境外发生的医疗费用；
　　6．其他按规定不予报销的医疗费用。
　　第十八条 符合《宿迁市城乡医疗救助暂行办法》（宿政发〔2008〕65号）规定的医疗救助条件的城镇居民参保人员，可向当地民政部门申请医疗救助。
　　
第四章 就医管理

　　第十九条 城镇居民基本医疗保险经办机构每年应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　第二十条 参保人员应根据病情选择社区定点医疗机构或者医疗保险定点医院就医，需住院治疗或者转院治疗的，应到医疗保险经办机构办理相关手续。急诊可选择就近医疗机构就诊住院，但应当凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内（在外地就诊的可在15个工作日内）到医疗保险经办机构办理相关手续。
　　第二十一条 各定点医疗机构应诚信服务、合理收费，严格履行医疗保险定点协议，控制使用医疗保险目录外药品。使用目录外药品应事先征得参保人员或其亲属的同意，其中一、二级医院使用目录外药品比例不超过10%，三级以上医院不超过15%。
　　第二十二条 定点医疗机构应加强对参保人员就医行为的监督和管理，收治患者时，应认真核对人、证、卡，准确记录门诊病历，严格控制住院标准，杜绝挂床住院、冒名住院等套取城镇居民基本医疗保险基金行为的发生。
　　
第五章 激励政策

　　第二十三条 参加城镇职工基本医疗保险的人员，个人帐户资金积累较多的（500元以上），可用于家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险费。
　　第二十四条 每两年未发生门诊和住院费用的参保人员可以享受免费体检一次，所需费用从医疗保险基金结余中列支。
　　第二十五条 连续缴费的参保居民，从第二个缴费年度起连续缴费年限每增加一年，年医疗费报销限额在10万元基础上增加5000元，连续缴费10年以上的，取消医疗费报销限额。
　　第二十六条 具备参加城镇职工医疗保险条件的城镇居民医保参保人员，要求并参加城镇职工基本医疗保险的，自参保缴费之日起享受城镇职工基本医疗保险待遇，缴费年限不连续计算。
　　
第六章 经办机构和经费保障

　　第二十七条 各统筹地区应设立城镇居民医疗保险经办机构，具体负责城镇居民基本医疗保险经办服务工作，按参保人数的万分之一确定编制。城镇居民医疗保险经办机构可与城镇职工医疗保险经办机构合署办公。
　　第二十八条 街道（乡镇）、社区劳动保障服务所（站）具体负责辖区内的城镇居民医疗保险的政策宣传、审核登记、参保缴费以及其他相关管理服务工作。
　　第二十九条 城镇居民医疗保险经办机构人员和工作经费比照同类机构经费标准列入同级财政预算。各级政府应加大对城镇居民医疗保险工作的经费投入，加强信息系统建设，为城镇居民医疗保险经办管理服务提供资金保障和技术支撑。
　　
第七章 监督与处罚

　　第三十条 城镇居民医疗保险经办机构、定点医疗服务机构及其医务工作人员和参保人员，必须接受社会和群众的监督。纪检监察机关要加强对城镇居民基本医疗保险工作的监督。
　　第三十一条 参保人员违反医疗保险管理规定采用挂床住院、冒名就诊或冒名住院造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门会同有关部门追回所发生的医疗费用，并按有关规定给予处罚。
　　第三十二条 中小学校、大专院校组织学生参加商业保险影响本校学生参加城镇居民基本医疗保险的，要追究相关人员的责任；接受商业贿赂构成犯罪的，依法追究相关人员的刑事责任。
　　第三十三条 定点医疗机构及其工作人员违反城镇居民基本医疗保险定点协议，对参保人员违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为监管不力，造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门会同有关部门追回损失，并视情节轻重进行处理；伙同参保人员实施挂床住院、冒名住院套取医疗保险基金的，除追回被套取的医疗保险基金外，由劳动保障行政部门取消医疗保险定点资格。构成犯罪的，依法追究相关人员的法律责任。
　　第三十四条 劳动保障行政部门、城镇居民医疗保险经办机构和其他相关主管部门及其工作人员玩忽职守，循私舞弊，违法行使职权，造成严重后果的，对直接主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　
第八章 附 则

　　第三十五条 各统筹地区可依据本办法制定实施细则。
　　第三十六条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
　　第三十七条 本办法自发布之日起施行。2007年6月19日颁布的《市政府关于建立城镇居民医疗保险制度的意见》（宿政发〔2007〕78号）同时废止。